תהליך זיהוי מהווה אבן דרך מהותית בבואנו לתת טיפול והוא בעל חשיבות קריטית כאשר אנו שולחים דגימות מעבדה למטופל.
תשומת ליבכם/ן לאירועים המתוארים להלן, שהתרחשו בשל טעויות בזיהוי או אי התאמה בין פרטי המטופל בהזמנה הממוחשבת ועל המבחנה.
מה קרה?
פסילת מבחנות בשל טעות בפרטי המטופל על המבחנה
- ברקוד שגוי – נטלו בדיקות ממטופל וביצעו בירקוד בתוכנת האוטואקסס על שם מטופל אחר. הטעות התגלתה לפני שהדגימות הגיעו למעבדה. הבדיקות בוטלו ולחולה נלקחו בדיקות חדשות.
- דגל אדום – אי התאמה בתוצאות קליניות – המעבדה התריעה על חוסר התאמה בין תוצאה נוכחית לתוצאה קודמת של המטופל. עלה חשד לשיוך שגוי למטופל. ניטלו בדיקות חוזרות שתמכו בהשערה כי בוצעה טעות בזיהוי.
- פער ברצף טיפול – נלקחו בדיקות דם למטופלת על ידי אחות אשר העבירה לאח אחר לבצע דרך הקמיליון. האח לא ביצע התאמת זיהוי ושיוך נכון לפרטי המבחנה וביצע שיוך על שם של מטופלת אחרת.
- פער בעבודה עם 'שולחן נקי' – נלקחו בדיקות של מטופל מחדר 7 עם מדבקות של מטופל אחר מחדר 6. בעת קבלת תוצאה חריגה לחדר ,6 זוהתה הטעות, נלקח סט בדיקות חדש לשני המטופלים.
- היעדר שימוש בקורא ברקוד – בעת הכנת מבחנות למטופל, בוצע קידוד של המבחנה באופן ידני. שתי ספרות הוקלדו באופן שגוי. המבחנה הגיעה למעבדה ונפסלה היות שלא נמצאה הזמנה למספר שהוקלד.
מדוע קרה?
- חריגה מנוהל זיהוי מטופל
- היעדר תשומת לב לחלק חשוב בהליך הנטילה שהוא שיוך המבחנה למטופל הנכון
- טעות בהליך הזיהוי במעמד לקיחת הדם שכלל מדבקות של מטופל אחר
- המבחנה נושאת מדבקת שם מטופל א' אך ההזמנה באוטואקסס בוצעה על שם מטופל ב'
- בביצוע ברקוד מראש – לא בוצע אימות פרטי החולה שעל המבחנה מול פרטי החולה באוטואקסס
- הקלדה ידנית של מספר הדגימה – לא בוצעה סריקה ע"י קורא ברקוד
מה למדנו?
- בצעו במעמד לקיחת הדם: זיהוי המטופל ואימות פרטיו מול הפרטים שעל המבחנה
- במעמד בירקוד המבחנה: וודאו בעת הבירקוד שיוך המבחנה לחולה הנכון ורק אז סרקו את המבחנה
- השתמשו בקורא ברקוד לשם הזנת מספר המבחנה. אין להקליד ידנית!
חשוב לזכור!
יש לבצע אימות פרטי מטופל טרם השליחה.
האחריות לזיהוי המטופל ושיוך המבחנה היא באחריות המבצע במחלקה ומהווה את השלב הסופי בזיהוי, זאת לאור מחשוב תהליך נטילת דגימות מעבדה.