לא בוצע פסק זמן לפני פעולה פולשנית מחוץ לחדר הניתוח

*המקרים המתוארים מבוססים על אירועי אמת, אך פרטים רבים שונו.

אירוע 1

מה קרה?

ג.ל מאושפז עצמאי וצלול. ברקע אשפוזים רבים בשל דלקות ריאה חוזרות.כעת בעקבות צילום חזה שהראה תפליט גדול מימין, הוחלט על הכנסת נקז חזה.
הנקז הוכנס ע"י רופא המחלקה התורן לריאה השמאלית, עם יציאה של נוזל סרוטי בכמות מועטה.
לאחר ביצוע הפעולה, בהיעדר כמות הפרשה הצפויה, הרופא הסתכל בהדמיה והבחין שהוכנס נקז לצד השמאלי במקום לצד הימני.

מדוע קרה?

• הרופא לא הכיר את המטופל. בהעברת המשמרת נמסר לו שיש מטופל שנדרש להכנסת נקז בצד שמאל.
• הרופא לא וידא בבדיקה גופנית והדמיה את קיום התפליט ומיקומו, טרם הכנסת הנקז, והסתמך על מה שנמסר לו בע"פ בהעברת משמרת.
• הצוות הסיעודי לא השתתף בפעולה ולא עודכן על כך שהמטופל מועמד לבצעה.
• גורם השורש באירוע זה – אי ביצוע פסק זמן לפני פעולה פולשנית מחוץ לחדר ניתוח.

אירוע 2

מה קרה?

מדוע קרה?

• שלב אימות הנתונים לא התקיים, לא בוצע ווידוא כנדרש. לפיכך האירוע לא נעצר בשלב הקריטי והפעולה בוצעה במקום הלא נכון.
• בטופס ההסכמה לפעולה לא מולאו פרטי הפעולה ומיקום ביצועה. בנוסף, הטופס לא נחתם על ידי רופא.
• בתיעוד ברשומה (בצ'ק ליסט) נכתב כי האיבר, הצד והסימון תואמים למסמכים – סימון זה בוצע ללא בדיקה להתאמה.
• גורם שורש באירוע – אי ביצוע פסק זמן לפני פעולה פולשנית מחוץ לחדר ניתוח.

אירוע 3

מה קרה?

ע.כ עברה פעולה פולשנית תחת סדציה באשפוז יום. לאחר שהתאוששה סיפרה כי במהלך הפעולה היתה במצב של ערות. בבירור המקרה נמצא כי בפועל המטופלת לא קיבלה סדציה כנדרש.

מדוע קרה?

• במהלך הכנת המטופלת לסדציה, הרופאה המרדימה הכניסה ליין והזריקה דרכו שטיפת סליין לווריד.
• הרופאה שבצעה את הפעולה הפולשנית הניחה שהחומר שהוזרק הוא חומרי סדציה והתחילה בביצוע הפעולה.
• גורם השורש באירוע – פער בתקשורת ובתיאום בין המרדים למבצע הפעולה בשלב ההכנה לפעולה.

מה למדנו מהאירועים הללו?
לפני ביצוע פעולות פולשניות מחוץ לחדר ניתוח, יש להקפיד על כל שלבי ההכנה והאימות, טרם הפעולה.
נהלו נכון פעולה פולשנית גם בסביבה מחוץ לחדר ניתוח:

1. וודאו ביצוע הפעולה הנכונה למטופל הנכון באיבר/צד הנכון (סימון האיבר/המקום)
2. ודאו השתתפות כלל הצוות המעורב בפעולה בתהליך
3. זהו את המטופל לפי הנוהל. שאלו את המטופל/ אפוטרופוס על הסכמתו לפעולה + הסבר על סיבוכים.
4. ודאו הימצאות טפסי הסכמה חתומים, הדמייה רלוונטית, ציוד תקין.
5. במהלך אימות נתונים כל אחד מאנשי הצוות המשתתפים יציין את דבריו בקול רם, תוך השוואה לרשומת המטופל.