צוות יקר,
באירוע המתואר חלה טעות בניהול הטיפול התרופתי.
מטופלים המקבלים תרופות רבות (Polypharmacy), נמצאים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי מצטברות, טעויות במתן תרופות ואינטראקציות בין תרופות. תיעוד ובקרת תרופות הם חיוניים למניעת טעויות אלו.
אירוע זה המבוסס על מקרה אמיתי, מדגיש את הצורך בשיפור תהליכי העבודה שלנו ובחיזוק תהליך איכות בקרת התרופות.
בברכה,
צוות איכות ובטיחות המטופל
| מאושפז עם תרופות קבועות רבות ורקע של שחפת חבויה (Latent TB) ופרפור פרוזדורים (AF) טופל בו-זמנית בריפמפין וקסרלטו. במהלך אשפוזו, הרוקח הקליני המליץ להחליף את הקסרלטו בשל אינטראקציה מסוכנת. לא בוצע שינוי בטיפול התרופתי והמטופל הועבר למחלקת אשפוז אחרת בבי"ח. גם שם, לא הוחלף הטיפול בקסרלטו. המטופל שוחרר וחזר למיון בתוך 48 שעות עם אוטם מוחי. |
|
|
|
| 1. היעדר ביצוע המלצות הרוקח הקליני
2. היעדר התייחסות לטיפול התרופתי בהעברת המטופל בין מחלקות ובעת השחרור
3. היעדר ביצוע בקרת תרופות יומית
- נדרשת בקרת תרופות יומית בעיקר במטופלים עם ריבוי תרופות
- במקרים בהם יש ספק יש להתייעץ עם יועץ פרמקולוגיה קלינית
- בהעברת מטופלים ובשחרורם יש לתעד בקפידה את הטיפול התרופתי
|
|