צוות יקר,
העברת מטופל הנזקק לתמיכה בחמצן בין יחידות דורשת שרשרת טיפול רציפה. כל חריגה או תקלה בתהליך, עלולות להוביל להידרדרות מהירה במצבו של המטופל.
המקרה מבוסס על אירוע אמיתי ומשקף סיטואציה יומיומית בעבודתנו כמטפלים.
מטרתנו היא ללמוד ממנו ולהפיק תובנות שיסייעו בשמירה על סביבה טיפולית בטוחה ומקצועית.
בברכה,
צוות בטיחות המטופל בשיתוף עם הנהלת אַחֲיוּת
תיאור האירוע
מה קרה?
מאושפז עם מחלה נשימתית קשה הועבר על ידי משנע רפואי לביצוע בדיקה, כשהוא מחובר לבלון חמצן נייד. במהלך הבדיקה ובהמתנה לחזרה למחלקה, המשיך לקבל חמצן מהבלון. עם חזרתו למחלקה, אותרה מצוקה נשימתית חמורה, והתברר כי בלון החמצן התרוקן לחלוטין.
מדוע זה קרה?
- לא בוצעה בדיקת כמות החמצן בגליל לפני שליחת המטופל לבדיקה
- צוות המכון/מרפאה לא העביר את המטופל לתשתית חמצן קבועה כנדרש
- בתום הבדיקה לא התבצע וידוא של כמות החמצן בגליל לפני החזרה למחלקה
- המטופל הוכנס לחדרו במחלקה ללא תיאום והעברת מידע לצוות המחלקה, וללא חיבור לאספקת חמצן קבועה במחלקה
- רק לאחר זמן ארוך צוות המחלקה זיהה כי המטופל במצוקה נשימתית ובלון החמצן ריק
מה למדנו
- יש להבטיח אספקת חמצן רציפה למטופל, ולחברו לתשתית חמצן קבועה בכל עת שניתן
- הצוות המטפל והצוות המשנע נדרש לוודא את כמות החמצן בגליל לפני כל העברה בין יחידות
- כל מעבר של מטופל התלוי בחמצן מחייב תיאום והעברת מידע ישירה בין הצוותים
- בעת שינוע מטופל עם צורך בחמצן, יש לציין זאת בבקשת השינוע ולוודא אמצעי חמצן זמינים
- יש לבצע הערכת מצב רפואית וסיעודית לכל מטופל המטופל בחמצן, תוך בקרה שוטפת על רמת החמצון
- יש להבטיח סביבה בטוחה בעת מתן חמצן, כולל ציוד תקין, קיבוע הגליל, ווידוא זרימת חמצן תקינה והרכבת אמצעי המתן כראוי
כיצד לבדוק את מלאי החמצן בגליל?
- כל גליל חמצן מצויד בווסת עם שעון לחץ
- כאשר המחוג מצביע על 2000 PSI – הגליל מלא
- כאשר המחוג יורד מתחת ל- 500 PSI, יש להחליף את הגליל לפני העברת המטופל
- לפני כל שימוש או העברה של מטופל, יש לבדוק את לחץ החמצן ולוודא שהוא מספק למשך כל פרק הזמן הנדרש
