צוות יקר,
בבואנו לבצע פעולה פולשנית, חשוב מאד לתת קשב לתכנון הפעולה ולהיערכות הנדרשת אליה, שכן אלו מרכיבים בעלי השפעה על תוצאת התהליך והצלחתו. תכנון הפעולה ימנע טעויות וישמור על בטיחות המטופל.
*המקרה המתואר מבוסס על אירוע אמת
בברכה,
צוות איכות ובטיחות המטופל
מה קרה?
מתמחה, סטאז'ר ועוזר רופא ביצעו פעולה פולשנית אשר בסיומה נתגלה כי נשלחו דגימות מעבדה עם זיהוי שגוי. בתחקור המקרה עלה כי הפער העיקרי והמשמעותי היה חוסר היערכות ותכנון מוקדם לקראת הפעולה.
מדוע קרה?
- הכניסה לחדר המטופל בוצעה ללא ציוד נדרש, ללא מדבקות מטופל, ללא מחשב / טופס לתיעוד פסק הזמן.
- אי ביצוע: עצירה לפסק זמן לצורך וידוא זיהוי, מוכנות המטופל והציוד הנדרש לפעולה
- אי הכרות ושליטה בשלבי הפעולה הנדרשים
- הדבקת מדבקות והכנת טפסים בוצעה לא ליד מיטת המטופל אלא בדלפק המחלקה
- תקשורת לקויה בין הצוות המשתתף בפעולה
מה למדנו?
יש לתכנן פעולה פולשנית:
- לוודא אינדקציה, לארגן את הציוד הנדרש, טפסים, מדבקות , לסמן את האתר במידה ונדרש
- להקפיד על זיהוי מטופל כנדרש
- לקיים תקשורת אפקטיבית בין הצוות השותף לפעולה להעברת מידע מלא ומדויק בין כל חברי הצוות המעורב
- להדביק מדבקות על מבחנות בסמוך למיטת המטופל ולמועד לקיחתן, כדי למנוע טעות בזיהוי
- לוודא בסיום הפעולה השלמת פעולות המשימה כמתוכנן
|