מה קרה כשלא בוצע זיהוי מטופל?

זיהוי מטופל.ת הוא תהליך שבבסיס הטיפול ומבוצע לעיתים תכופות. שגיאה בעת ביצוע הזיהוי על ידי אחד מאיתנו מובילה לרוב לטעות נגררת, עם תוצאות לא רצויות.

מטופלים מזוהים לפני טיפולים, ניתוחים, מתן תרופות, לקיחת דם, עירוי דם, מתן תזונה מיוחדת, העברות בין יחידות/מוסדות.

תשומת לבכן.ם לאירועים הבאים אשר עלולים להתקיים בכל תרחיש, למדו ופעלו למניעה.

*המקרים המתוארים מבוססים על מקרי אמת

בברכה,

צוות איכות ובטיחות המטופל

מה קרה?

1. בביקור, התקבלה בקשה ללקיחת בדיקות דם למטופל 1 ולבצע לו אק"ג. הרופא הגיע לחדר המטופל וניגש בטעות לשכנו – מטופל 2, לקח ממנו בדיקות דם וביצע אק"ג והדביק מדבקות של מטופל 1. אחות שעבדה בחדר גילתה שנלקחו בדיקות למטופל הלא נכון. האירוע נעצר ובוטלו בדיקות הדם במעבדה.

2. מטופלת הגיעה לנטילת ביופסיה במרפאה. בסיום הפרוצדורה, פנתה למזכירות בדלפק, וקיבלה מהמזכירה טופס לתור שכלל פרטי מטופל שגויים. היא ראתה את הפרטים השגויים רק כשהגיעה לביתה.

3. מטופל עם ירידה קוגניטיבית הגיע עם מלווה מטעמו של המוסד הסיעודי והתקבל במשרד קבלה. נפתח גיליון על שם פ.ע על סמך הפניה ממוסד ממנו הגיע. התקבל ע"י אחות שזיהתה את המטופל ע"פ ההפניה מהמוסד. בהגיע המטופל לבדיקת ה- CT הבחין טכנאי הרנטגן שעל ידו של המטופל צמיד נוסף מהמוסד הרפואי ובו רשום שמו הנכון של המטופל ובכך מנע את המשכה של שרשרת הטעויות.

4. פעוטה בת 3 התקבלה למרפאה. המדבקות נשאו את שם האם והיא זו ששמה לב שהמדבקות לא נכונות. המקרה בוטל מהנמר.

5. אחות, הכינה את הטיפול התרופתי לפי הנוהל. כשנתנה את הטיפול לא ביצעה זיהוי ונתנה טיפול של מטופלת אחרת.

6. סניטר ניגש לשנע מטופלת להדמיה, לא המתין לזיהוי על ידי הסיעוד ומטופל שכן הובא למכון.

מדוע קרה?

בכל המקרים הנ"ל הגורם לטעות הוא אי ביצוע תהליך זיהוי נכון – פער סביב היעדר שאלת שם ומס' ת.ז, ווידוא שאכן תואם לצמיד זיהוי והמדבקות.

מה למדנו?

• ביצוע זיהוי מטופל.ת מול תעודה עם תמונה ובדיקת התאמה למסמכים כבר במעמד הקבלה הראשונית.

• הטעות עלולה לגרום לשרשרת טעויות, לכן תהליך הזיהוי חייב להתבצע בכלל הסקטורים.

• עמדו על ביצוע התהליך השלם ללא קיצורי דרך. ניסיון קיצור התהליך עלול להוביל לטעות ובכך לשיהוי בטיפול והארכת זמני הטיפול.

• חשוב לציין כי תהליך זיהוי מטופל.ת עם ירידה קוגניטיבית דורש תשומת לב יתרה – יש לאמת את פרטי המטופל עם תעודה מזהה הנושאת תמונה של המטופל. במידת האפשר, יש לאמת את זיהוי המטופל.ת באמצעות בני משפחה / מלווה / מוסד. לוודא שכל פרטי מדבקות הנמ"ר של המטופל.ת משויכות.