מה קרה כשמטופלת קיבלה שתייה לאחר ניתוח? כל הפרטים על האירוע הטרגי

צוות יקר,  

אספירציה היא שאיפה של מזון, נוזלים, רוק או תוכן קיבה לדרכי הנשימה – מצב שעלול להוביל לדלקת ריאות, כשל נשימתי ואף למוות. 

ביחידה לבטיחות המטופל, בשיתוף עם הנהלת האַחֲיוּת, השירות לקלינאות תקשורת והמחלקה לתזונה ודיאטה, הוחלט להוביל פרויקט לשיפור המודעות לאספירציה ולצמצום הסיבוכים הנלווים, במטרה להגן על המטופלים ולמנוע מקרים של סיכון חמור.

 

אנא שתפו את הצוותים במקרה המתואר ובהנחיות להימנעות ממצב זה. 

בברכה,

צוות בטיחות המטופל

מה קרה?

מטופלת לאחר ניתוח בהרדמה כללית חזרה למחלקה כשהיא במצב של ערנות ירודה ומבולבלת. זמן קצר לאחר מכן קיבלה שתייה מבן משפחה. המטופלת חוותה מצוקה נשימתית חריפה, ירידה בריווי החמצן וחרחורים.

בוצעה החייאה והיא הועברה לטיפול נמרץ, אך מצבה הידרדר והיא נפטרה. בדיקות הדמיה ורישום רפואי תיעדו ששאיפת נוזלים הייתה גורם האירוע.

מדוע קרה?

• מתן שתיה במצב של ערנות ירודה
• בן המשפחה לא ידע על הצורך להימנע ממזון או שתייה מיד לאחר ניתוח

מה למדנו?

1. זיהוי מוקדם של מטופלים בסיכון גבוה: ירידה קוגניטיבית, בלבול, פגיעה נוירולוגית
2. הדרכת משפחות ומלווים לגבי האכלה בטוחה: מתי מומלץ לתת אוכל או שתייה

תגובה מהירה לסימני אזהרה: שיעול, חנק, ירידה בסטורציה או חרחורים תהיה הפסקת האכלה והערכת מצב.

נקודות מפתח להאכלה בטוחה:
– האכלה תתבצע רק כאשר המטופל בערנות מלאה, ולא מיד לאחר הרדמה
– יש לתת מזון ושתייה בהשגחה של צוות או בן משפחה, בכמויות קטנות
ובקצב איטי
– שמירה על מנח ישיבה זקוף במהלך האכלה ולמשך 30 דקות לאחריה
– סביבה רגועה וללא הסחות דעת
– הקפדה על היגיינת פה והסרת שאריות מזון לפני ואחרי האוכל
– סימני אזהרה (שיעול, חנק, שינוי קול) יובילו לעצירת האכלה והערכת מצב
– קושי בבליעה או סימנים חוזרים לאחר האכלה – יש להזמין ייעוץ ע"י קלינאית
– תקשורת להתאמת מרקם ההזנה

לסיכום:

וודא/וודאי כי קיימת מודעות ליישם הנחיות האכלה בטוחה על ידי כל מי שמאכיל את המטופלים.

אירוע אספירציה מהווה התרחשות חריגה במהלך הטיפול במטופל ולכן יש לדווח אודותיו למערך לאיכות ובטיחות המטופל.