מה קרה כשניתן חומר ניגוד למטופלים עם תגובות אלרגיות?

בחודש האחרון התרחשו מספר מקרים חריגים בעלי פוטנציאל לנזק משמעותי הקשור למתן חומר ניגוד לבדיקות דימות למטופלות.ים עם תגובות אלרגיות, ללא הכנה ראויה.
מספר מקרים דומים של מטופלים לגביהם היה חשד לתגובה אנפילקטית/אנפילקטואידית לחומר ניגוד שלא דווחה כלל בהזמנת בדיקת הדימות או דווח באופן לא מדויק כתגובה קלה/בינונית ולא כתגובה קשה. המטופלים קיבלו הכנה לבדיקה שאינה מותאמת למצבם הקליני.

האירוע התגלה רק בהגעת הנבדקות.ים לבדיקה או אף רק לאחר הופעת סיבוכים מחומר הניגוד. תשומת ליבכן.ם למקרים הבאים – בואו נלמד מהם. 

תודתנו לד"ר׳ שרון אדם וד"ר דוד חגין על שיתוף הפעולה.

*המקרים המתוארים מבוססים על מקרי אמת

 בברכה,

צוות איכות ובטיחות המטופל

 מה קרה?

1. מאושפזת עם רקע ידוע של תגובה אנפילקטית לחומר ניגוד נשלחה ל- CT
   עובדת הכניסה את ההזמנה לנמ"ר ותעדה: "אין תגובה אלרגית לחומר ניגוד".
   הצוות הרפואי במחלקת האשפוז לא הכיר את פרוטוקול ההכנה הנדרש, ולא התייעץ עם רופא מכון הדימות לגבי אפשרות להימנע מהזרקת חומר ניגוד. למטופלת ניתנה הכנה תרופתית שאינה מתאימה לחומרת התגובה.
   הוזרק חומר ניגוד, והמטופלת פיתחה תגובה אנפילקטית קשה והונשמה.
2. מטופלת הורדמה לניתוח. במסגרת הניתוח הועברה לביצוע CT עם חומר ניגוד  
   ברשומת המטופלת מתועדת מתועדת תגובה קשה בעבר לחומר ניגוד, אך בהזמנה לבדיקה נכתב "ללא רגישות", הבדיקה אושרה בהסתמך על כך. המטופלת לא עברה הכנה תרופתית.
   ברגע האחרון הרופאה המטפלת נזכרה באלרגיה והתקשרה למכון הדימות. האירוע נמנע.
3. מטופל שבתיקו הרפואי מתועדת תגובה קשה לחומר ניגוד הופנה לבדיקת CT לאחר מתן הכנה רגילה.
   בהזמנת הנמ"ר תועד "תגובה בינונית – פריחה קשה", למרות שבפועל סבל גם מקוצר נשימה. הצוות המטפל חשב שתגובה קשה היא רק שוק אנפילקטי. בהגעת המטופל לבדיקה התבררה התגובה הקשה בעבר, והבדיקה הומרה לבדיקה ללא הזרקת חומר ניגוד. אירוע קשה נמנע.

מדוע קרה?

1. חוסר הקפדה על העברת מידע קריטי בין מטפלות.ים ותיעוד לקוי של תגובות אלרגיות – בין אם בעל פה ובין עם בכתב בהפניות.
2. חוסר בקיאות בניהול תגובות אלרגיות לחומרי ניגוד ואופן מתן הכנה.
3. הימנעות מהתייעצות עם רדיולוג.ית לגבי סוג התגובה והאופציות הדימותיות המתאימות.
4. הזמנת הבדיקה במערכת הנמ"ר בוצעה לפני מעבר על התיק הרפואי ובדיקה לגבי רגישויות.
5. הזמנת בדיקה במערכת הממוחשבת ע"י גורם שאינו רפואי או ללא הרשאה.

מה למדנו?

• תגובה קשה לחומר ניגוד אינה רק שוק אנפילקטי! יש להתעדכן בדפי המידע לגבי תגובות לחומרי ניגוד המכילים סיווג של התגובות.
• יש לבצע הזמנה רק לאחר מעבר על פרטי המטופל.ת, אבחנות רקע, בדיקת האינדקציות והתוויות נגד.
• יש לשים לב להכנת המטופל.ת לבדיקות הדמיה עם חומר ניגוד (לדף מידע מטעם אגף הדימות הקליקו כאן) ולוודא מהו פרוטוקול ההכנה המותאם למצב המטופל.ת.
  *הפרוטוקול נמצא ב- ClickCare.
•  יש להתייעץ עם רדיולוג.ית בכל מקרה של ספק ובכל תגובה קשה לחומר ניגוד.
• יש לוודא תיעוד רגישות כשקיימת חומרת הרגישות.
• חשיבות דיווח כמעט אירוע – אירועים שנעצרו בזמן לפני גרימת נזק למטופל.ת, הציפו פערים בידע של צוותי ביה"ח לגבי תגובות לחומרי ניגוד ואפשרו התערבות רוחבית ומניעת פגיעה עתידית במטופלות.ים.