צוות יקר,
טיפול תרופתי, במיוחד בתרופות בנות סיכון, מחייב ניהול וביצוע אך ורק על ידי אנשי מקצוע מוסמכים.
האירוע שלפנינו ממחיש כיצד חוסר בהירות בתהליך ובתחומי הסמכות, לצד אחסון לא מיטבי, עלול להוביל למצב מסוכן.
בזכות ערנות של איש צוות, נמנעה פגיעה משמעותית במטופל.
לפנינו תזכורת חשובה על הצורך בהקפדה על מסגרת מקצועית, בהתאם להכשרה, אחסון נכון ובטוח של תרופות, הדרכת צוותים ולמידה גם מהצלחות – לא רק מכשלים.
אנא שתפו את הצוותים.
בברכה,
צוות בטיחות המטופל
מה קרה?
לאחר הכנסת vein line, עובדת פלבוטומיסטית ניסתה לשטוף את הווריד באמצעות KCL שהיה בעגלת הדמים. בטעות היא חשבה שמדובר ב- NaCl לשטיפה.
האח שנכח במקום זיהה את הטעות בזמן, עצר את הפעולה ומנע הזרקה מסוכנת למטופל.
מדוע קרה?
– אלקטרוליטים מרוכזים (KCL) אוחסנו באופן לא תקני בעגלת הדמים
– הפלבוטומיסטית ביצעה פעולה (שטיפת וריד) שאינה בתחום סמכותה
– הפלבוטומיסטית לא הייתה מודעת לכך שהפעולה אינה בתחום סמכותה המקצועית
מה למדנו?
האירוע המתואר הוא 'כמעט אירוע' – במימושו היה עלול לגרום לטעות בעלת השלכות חמורות על המטופל. זיהוי מוקדם וערנותו של איש הצוות מנעו את המימוש והפחיתו את הסיכון באופן משמעותי. מקרה זה מדגיש עד כמה חשוב לעצור, לבחון וללמוד, גם כאשר התוצאה טובה.
– ודאו שכלל הצוותים מכירים את תחומי הסמכות והאחריות שלהם
– ודאו שהצוותים מכירים את הסימון ותרופות בנות סיכון
– הימנעו מהטלת משימות שאינן בתחומי סמכות התפקיד
– שמרו על נהלי אחסון תקינים – במיוחד עבור KCL ואלקטרוליטים מרוכזים אחרים ותרופות בנות סיכון בהתאם להנחיות (הקפידו על סימון ברור ובולט)
הדגישו מתן משוב חיובי באירועים וחיזוק תהליכי מניעה. ערנות הצוות לסטייה מהתהליך התקין, מאפשרת זיהוי מיידי של הסיכון ומניעת פגיעה קטלנית.
