צוות יקר,
נפילות נחשבות לאירוע המדווח ביותר בבי"ח והן מהוות איום ממשי על בטיחות מטופלינו.
נפילה עלולה להתרחש בכל רגע ולגרום לפציעות חמורות ואף לתוצאות קטלניות. ביכולתנו למנוע ולהגן על המטופלים ע"י נקיטת צעדים למודעות ומניעה.
תודתנו לנורית אזר, סגנית סמנכ"ל האֲחָיוּת, על שיתוף הפעולה.
*מבוסס על אירוע אמיתי עם שינוי פרטים רבים
בברכה,
צוות איכות ובטיחות המטופל
מה קרה?
מטופלת בת 75, שאושפזה בגין UTI, הוגדרה כברת סיכון גבוה לנפילה, יועדה לשחרור הביתה.
בבוקר במהלך רחצה, כוח העזר התרשמה כי המטופלת עצמאית בזמן רחצה. במקביל נקראה לסייע למטופל בחדר אחר.
זמן קצר אחרי יציאת כוח העזר מהמקלחת נשמעה חבטה. המטופלת נמצאה שרועה על רצפת חדר הרחצה כאשר ניסתה לקחת את המגבת. היא נאלצה לעבור ניתוח בעקבות שבר בצוואר הירך.
כעבור מס ימים בעת שינוע לפיזיותרפיה, נתקע כיסא הגלגלים בבור והמטופלת נפלה ונחבלה באף. האירוע הסתיים עם חבלה שטחית.
מדוע קרה?
- השארת מטופלת לבד ללא השגחה בסביבת סיכון לנפילה.
- שיקול דעת מוטעה בתעדוף משימות אחרות – עזיבת מטופלת בסיכון ללא השגחה לטובת ביצוע משימה נוספת
- מפגע סבבתי שלא תוקן – אי איתורו מהווה מכשול ואזור סיכון
- חוסר תשומת לב בעת השינוע עצמו אודות מפגעים סביבתיים
- לעיתים מצב המחלה האקוטי כרוך ישירות בהפרעה במרכיבי יציבה (שינויים אלקטרוליטים, אירוע מוחי, מצב לאחר שבר בגפה תחתונה וכו')
מה למדנו?
- לכולנו אחריות משותפת למניעת נפילת מטופלות.ים – ערנות כלל סקטוריאלית נדרשת מכל אחת ואחד מאתנו
- בזמן אשפוז עולה הסיכון לנפילה מאחר שחל שינוי בסביבת המטופל.ת ובמצבו.ה הרפואי, על כן יכולה להתרחש ירידה בהתמצאות ואוריינטציה לסביבה החדשה. יתכן שהמטופל.ת חלש יותר ופחות יציב
- שינוי או התחלת טיפול תרופתי עלול להוות גורם סיכון לנפילה
- ערנות לאזורי סיכון בסביבה הפיזית של המטופל.ת ושימת לב: לריצפה יבשה, תאורה מספקת גם בלילה, הזזת גורמים מפריעים, חפצים, הנעלה וביגוד מתאימים, קיבוע עזרים רפואיים ( עירוי, זונדה, קטטר), הדרכה על ירידה בטוחה מהמיטה כולל מסלול הליכה מהמיטה לשירותים, טיפול בתשתית המהווה סיכון וכיוב'
- השתמשו באומדן סיכון לנפילה והתאמת ההתערבות לגורם העיקרי לרבות הלימת הטיפול התרופתי
- העבירו מידע בין המטפלים אודות סיכוני נפילה וכן למשפחות ולמטופל עצמו. ( אח.ות – רופא.ה – כוח עזר – מזכירות – מקצועות הבריאות – משנע רפואי)
- עידוד המשפחה / מלווה אישי בטיפול במטופל.ת ובהשגחה
- תחקור אירוע נפילה במחלקה תורם להבנת הגורמים לאירוע ומייצר תהליכי למידה למניעה
