מטופלת קיבלה תכשיר לשטיפת פה במקום נוזל לשטיפת הוריד


ב- 17.9.22 יחול יום
בטיחות המטופל העולמי שיעמוד השנה בסימן מתן טיפול תרופתי ללא נזק. טעויות בטיפול תרופתי הן הגורם המוביל לנזק הניתן למניעה.
טעויות מסוג זה מתרחשות כאשר התהליך אינו מתקיים ע"פי הנוהל וכן בשל גורמים אנושיים כגון: עייפות, תנאים סביבתיים ירודים או מחסור בצוות, משפיעים על בטיחותו.
כך עלול להיגרם נזק חמור למטופל, נכות ואף מוות. לרגל שבוע המודעות, תשומת לבכן/ם למקרה הבא.

איך קרה?

לא קרה לך? אולי קרה לידך…
  1. המטופלת קיבלה דרך הוריד, תכשיר לשטיפת פה במקום נוזל לשטיפת הוריד
  2. לטיפול מקומי באוזן, ילד טופל בבנזין במקום במי חמצן
  3. מזרק עם תרופה למתן באינהלציה ניתן ע"י ההורה בטעות, דרך צינור להזנה תוך-בטנית (PEG)

ואולי אתם מכירים עוד כמה?….

מדוע קרה?
  • הכנת שני מזרקים בנפח זהה שאינם מסומנים במדבקה כנדרש
  • מתן הטיפול על ידי איש צוות שלא הכין את התרופה
  • מתן טיפול מבלי לוודא מה יש במזרק
  • ביצוע שתי משימות בו זמנית, הדורשות שימוש בחומרים שונים הניתנים בדרך שונה
  • טעות בין אריזות תרופה/ חומר דומים
  • מתן תרופה ע"י משפחה ללא השגחת איש הצוות
  • השארת תרופה ללא השגחה ליד המטופל

מה למדנו?
  1. סמן מזרקים כנדרש
  2. מי שמכין את התרופה הוא האחראי על מתן התרופה
  3. תאום משימה והעברת מידע בעת טיפול עם מספר אנשי צוות
  4. מומלץ לבצע ארגון המשימה ותכנון סדר הפעולות
  5. סביבה – חדר תרופות עם שילוט ייעודי, אין להשאיר תרופות על ארונית המטופל ללא השגחה
  6. בעת העברת הטיפול התרופתי למטופל/ בן משפחה וודא ביצוע בטוח
  7. לא אחת המטופל עוצר את הטעות – שתף אותו בטיפול