ללא נקיטת פעולות מנע הכרחיות, הסיכון להידבק בחיידקים עמידים בקרב האוכלוסייה המאושפזת בביה"ח הוא גדול.
לפניכם תיאור של אירוע המבוסס על מקרה אמיתי. האירוע מעיד על פער בהעברת מידע אודות מטופל עם חיידק עמיד – מקרה המצריך בידוד. למדו מהמקרה ותרמו למניעה.
מה קרה?
מטופל הגיע למרפאה ביום חמישי ואושפז בבית החולים. שבוע לפני קבלתו, הוא שוחרר מבית חולים אחר, שם אותר כנשא ל CRE-CP ותוצאה זו תועדה במכתב השחרור.
יום לאחר אשפוזו במחלקה, נשלחה עבורו בדיקת סקר על פי ההתוויה. בדיעבד התגלה כי המטופל לא שהה בבידוד מתאים במהלך 5 ימים.
במהלך ביצוע סקר מגעים, אותר מטופל נוסף עם נשאות ל- CRE-CP מאותו המנגנון. מטופל זה היה מאושפז כבר שבוע ולא היה ידוע כנשא במועד הקבלה.
מדוע קרה?
- העובדה שהמטופל אושפז במוסד אחר לא היוותה נורת אזהרה אפידמיולוגית שיש לבחנה בקבלה למרפאה, זאת למרות שהמידע מצוין במכתב השחרור
- בתהליך קבלת המטופל למחלקה, לא ניתנה התייחסות לנשאות חיידקים עמידים, שתועדה במכתב השחרור
- במשך 5 ימים, שכב החולה במחלקה ללא בידוד, עד לקבלת תוצאת סקר הקבלה שהראתה כי הוא נושא CRE-CP
- ליקויים בהיגיינת ידיים במעבר בין המטופלים או בניקיון הציוד בחדר גרמו להעברה צולבת של החיידק העמיד למטופל נוסף
מה ניתן ללמוד מהאירוע?
- בכל קבלה של מטופל למחלקה, בדקו את מכתב השחרור מהמוסד בו אושפז
- וודאו אם ישנן תוצאות מיקרוביולוגיה המעידות על נשאות או זיהום בחיידק עמיד
- זכרו כי הימצאות חיידק עמיד בכל אתר בגוף (סקר רקטלי, דם, פצע, וכד') מצריכה בידוד של המטופל
- הקפידו על היגיינת ידיים לפני ואחרי מגע במטופל ובסביבתו, על פי מודל 5 הרגעים וכן על ניקיון ציוד משותף במעבר בין המטופלים
