מצבו של החולה התדרדר בשל ליקוי בעת העברתו – להשתלשלות האירועים

 

"שעות של טיפול וייצוב מטופל קריטי.. לבסוף התדרדר מצבו בגלל ליקוי בעת העברתו…" 
צוות יקר,
בהעברת מטופל קיים סיכון של התדרדרות במצבו עם פוטנציאל לנזק עד כדי סכנת חיים.
העברת מטופל במצב קריטי חייבת להיעשות תוך שמירת רצף הטיפול, הניטור והקפדה על בטיחות המטופל.
*המקרים המתוארים מבוססים על מקרי אמת
בברכה,
צוות איכות ובטיחות המטופל
מה קרה? 
  1. מטופל בספסיס הועבר בליווי רופא, מחובר למוניטור, ללא הצגת מדדי הניטור. במוניטור – כבלי האק"ג מחוברים למטופל אך לא למכשיר. כבל pulse oximeter זרוק בצד המיטה מנותק מהמוניטור, כשהמטופל לא מחובר למסכת חמצן. בקבלתו לתחנת הטיפול הבאה נמדדו סימנים חיוניים: SAT- באוויר חדר 87%, ל.ד 99/68, נראה שקוע. המטופל חובר לחמצן וטופל בהתאם למצבו.

  2. מטופל שעבר החייאה בחשד ל- DKA, חובר לדריפ של
    N.Saline 0.9% + IV REGULAR INSULIN במחלקה. לאחר החייאה מוצלחת וייצוב מצבו הועבר לתחנת הטיפול הבאה ולאחר מכן כמתוכנן הועבר לטיפול נמרץ כללי. בקבלתו ליחידה נראה בהכרה מעורפלת, סוכר 20% מ"ג. נסגר עירוי האינסולין. לאחר שקיבל GLUCOSE 50% 50cc המטופל חזר להכרתו.
מדוע קרה? הצוות לא היה מוכן להעברה… 

 

מה למדנו? ועל מה חייבים להקפיד?
בעת העברת מטופלים לרבות מטופלים קריטיים, הקפידו על:
  • הכרות עם מצב המטופל טרם העברתו – חשוב לוודא כי המטופל יציב מבחינה המודינאמית ונשימתית טרם יציאה מהמחלקה ושהוא יכול לעמוד בתנאי ההעברה.
  • קביעת איש צוות מלווה – המהווה גורם המוסמך לביצוע העברת המטופל: בקיא, בעל הכשרה מתאימה, מכיר את הציוד ויודע לתפעלו.
  • וודאו העברת מידע מלא בין הצוות במחלקה ממנה יצא המטופל לבין התחנה אליה הוא מתקבל.
  • וודאו כי יש ניטור מתאים וכי המכשור והציוד חוברו כנדרש. יש לבצע קריאת פרמטרים ואומדן מצב המטופל בעת ההעברה.
  •  תעדו את מלוא המידע ברשומה