מתי משחזרים עצב פגוע ומתי נותנים לו להתאושש מעצמו?

מה הבעיה עם עצב פגוע?

"אם יש פגיעה בעצב שמפעיל שריר, השריר לא יפעל. אם העצב הוא תחושתי הוא יכול להידבק ברקמה צלקתית ולגרום לגירוי יתר ולכאבים שנקראים כאבים נוירופתיים – כאבים מאוד חזקים שמזכירים כאבי שיניים, אבל בעוצה חזקה פי כמה", מסביר ד"ר יובל שפירא, נוירוכירורג, מנהל היחידה לשחזור עצבים פריפריים.

איזה מקרים מגיעים אליך?

"מגיעים אלינו מי שהעצבים שלהם נפגעו בתאונות דרכים, נפילות ופגיעות קורקינטים, חיילים שנפגעו בקרב, מטופלים אחרי קטיעות, חתכים או גידולים שונים שלוחצים על עצבים. יש אפילו מקרים של מי שסובלים מכאבים נוירופתיים בגלל חגורה הדוקה מדי שפגעה בעצב הירך או בשל עלייה במשקל. יש מגוון רחב של פגיעות בעצבים שונים בכל הגוף".

למי תציעו פתרון ניתוחי?

"כאשר מזהים פגיעה מלאה בעצב שנחתך בצורה מלאה ללא אפשרות להתאוששות עצמית, נפנה ככל הנראה להתערבות ניתוחית בשלב מוקדם. במצב של כאב ממושך כתוצאה מפגיעה עצבית כאשר טיפול שמרני (לא ניתוחי) נכשל נפנה להתערבות ניתוחית. במקרים של גידול  שמערב עצב פריפרי וגורם לתסמינים. כמובן שכל מקרה נבחן באופן פרטני".

אלו מקרים של חיילים פצועים הגיעו אליכם?

"הגיעו הרבה חיילים שנפגעו מרסיסים או מקליעים, פגיעות בכל הגוף וכן לעיתים בראש. בזכות המיגון של החיילים אין באופן יחסי הרבה פגיעות ראש, אבל יש הרבה פגיעות בגפיים – ידיים ורגליים וגם בצוואר".

תמיד שולפים את הרסיס?

"לא בהכרח, כל מקרה לגופו. כבר הרבה זמן אנחנו יודעים ומכירים שבפגיעות מלחמה אין צורך להוציא את כל הרסיסים. יש דרגות שונות של פגיעה עצבית ובמצבים מסוימים העצב יודע להתאושש מעצמו. בכל פגיעה אנו מבצעים הערכה לסיכוי התאוששות, לעומת סיכון הפגיעה או זיהום שעלול להתפתח באזור הפגיעה ובהתאם לכך מחליטים האם יש צורך בתיקון העצב ובהוצאת הרסיס. כאשר קיימת פגיעה עצבית יש לנו הזדמנות אחת לבצע תיקון מיטבי לכן נבחר לבצע זאת כאשר כל התנאים מתאימים".

בעבר הטיפול היה שונה?

"בהחלט. היום קיימת הבנה עמוקה יותר לתהליכי הריפוי של העצבים. בנוסף תהליכי האבחון וההדמיה השתפרו והשתכללו בצורה משמעותית באופן שמאפשר לנו לזהות את מידת הפגיעה ובהתאם לכך לבחור את אופן הטיפול בצורה המבוססת על יותר מידע ומעלה את סיכוי ההחלמה ביחס לעבר".

למה הטיימינג של הניתוח חשוב?

"זה בהחלט חשוב מאוד. היום ברור לנו שיש טיימינג מדויק לכל טיפול בעצב פגוע. במקרים רבים כדאי להמתין שהזיהום סביב הרסיס או הקליע יתרפא כדי לא לגרום נזק לאזור התיקון של העצב. במקרים רבים יש הזדמנות אחת טובה לעשות את השחזור של העצב ולכן צריך להיות מדויקים".

"רקמה עצבית מאוד עדינה ורגישה לצלקות. כל התערבות ניתוחית וניסיון לרפא פגיעה עצבית תביא עמה צלקות. למרות שיש שיטות להפחית צלקות פנימיות סביב העצב, ככל שנדע לעשות זאת בניתוח ראשון ויחיד כך הפגיעה תהיה מינימלית".

מה למדת מהמקרים של חיילי "חרבות ברזל"?

"זה מאוד חידד לי את ההבנה של למה לא לנתח מוקדם מדי, בעקבות מקרים של ניתוחים מוקדמים מדי שראיתי שהסתבכו. למשל, חייל שהגיע לחדר הלם במיון עם פציעת רסיסים רחבה בצוואר לאחר שהתפוצץ לידו רימון. המטרה בניתוח הייתה לעצור את הדימום כדי להציל את חייו וכך היה. אחרי שעצרו את הדימום קראו לי לנתח.

הרגשתי לא נוח עם זה. עוד לא הבנו מה נפגע, מהי מהות הפגיעה ואיזה עצב נפגע ולא הייתה לנו בדיקה קלינית של החייל. ובאמת עצרנו את הטיפול והמתנו שהחייל יתעורר. למחרת באתי לראות אותו ומסתבר שלא נפגע לו שום עצב למרות שהיו לו עשרות רסיסים בצוואר. מזל מדהים".

עד כמה הבדיקה הקלינית (הגופנית) חשובה?

"זה הכלי הכי חשוב. בדיקה נוירולוגית עוזרת לנו לזהות את הסעיף העצבי הפגוע ומידת הפגיעה. על אף ההתפתחות הטכנולוגית ושיטות הדמיה, עדיין בדיקה נוירולוגית יסודית היא הכלי החשוב ביותר לזהות את הפגיעה העצבית".

הפגיעות של פצועי המלחמה שונות משל נפגעי תאונות דרכים למשל?

"חיילים נפגעים מפגיעות חודרות ואילו בתאונות זה יותר מתיחות של עצבים, אם למשל יש פצוע בתאונת אופנוע הכתף יכולה להיפתח לצד אחד והצוואר לצד השני. העצבים יכולים להיתלש בלי פגיעה חודרת".

עצב זה דבר עדין?

"זאת רקמה רכה, זה לא עצם. זה בהחלט עדין וצריך להכיר ולדעת לאתר את העצבים בגוף".

איך משחזרים עצבים?

"יש שיטות שונות, בהתאם לסוג הפגיעה. לעיתים שחרור של העצב מרקמת סמוכות מאפשר התאוששות והחלמה, לפעמים מתאפשר תיקון ראשוני עם תפירת קצות העצב הפגוע. לפני הרבה שנים היו מנסים לחבר עצב מקצה לקצה, אבל התברר שרקמה ביולוגית כשהיא במתח היא לא מחלימה כמו שצריך מכיוון שאין אספקת דם טובה. בתחילת שנות השמונים כירורג מוינה הציע לקחת עצב ממקום אחר בגוף ולהשתמש בו כדי לתקן את העצב הקיים. כיום זוהי אחת השיטות המקובלות בעולם".

מאיפה לוקחים עצבים?

"אפשר לקחת עצב תחושתי שפחות שימושי לגוף, למשל העצב שנותן תחושה לחלק החיצוני בכף הרגל, בצד של כף הרגל, הוא לא הכי שימושי ולכן ניתן לקחת חלק ממנו כשתל. זה מראה תוצאות טובות והפך לשיטה הקיימת. יש פה 20-30 ס"מ של עצב שמשתמשים בו לא מעט כחלק חילוף טבעי לגוף".

"כאן השתמשנו בטכניקות של מעקפים והסתות. לקחנו עצבים שמכופפים את שורש כף היד וסוגרים את האצבעות והסטנו אותם כדי להפעיל את הכיפוף של המרפק, כאשר ידין עדיין יכול לסגור את שורש כף היד באמצעות שרירים ועצבים אחרים. אפשר גם לקחת עצב שאחראי על חלק מהרמת הכתפיים ולהסיט אותו לעצב חשוב אחר באזור".

אתם היחידים בארץ שמנתחים עצבים פריפריים?

"אנחנו יחידה של רופאים שמתרכזת רק בניתוחים של עצבים פריפריים. יש אורתופדים שמתעסקים עם עצבי כף יד, יש פלסטיקאים שמתעסקים בעצב הפנים, אבל ניתוחים בכל העצבים בגוף זה ייחודי למחלקה שלנו באיכילוב. זאת הסיבה שמפנים אלינו חולים מכל הארץ".

מגיעים גם מטופלים לתיקונים?

"לאחרונה ניתחתי אדם שנפגע בתאונת אופנוע לפני שנים רבות ונקטעה לו הרגל. הוא מתנהל בעולם בצורה טובה עם פרוטזה. לאחרונה התפתחה לו הצטלקות סביב אחד העצבים הגדולים בגוף שגרמה לו לכאבים קשים. אחרי שני ניתוחים לא מוצלחים הוא הגיע אלינו וניתחנו אותו. ברגע שהוא התעורר הוא כבר ידע שהניתוח הצליח כי הכאב מיד עבר לו. זה מאוד משמח לעזור למטופל כזה. גילינו שבניתוח הקודם שנעשה לא ניתקו את כל העצב אלא רק חלקו ולכן הכאב נשאר".

מתי אפשר לטפל בעצבים ומתי המקרה נחשב לחשוך מרפא?

"אם גוף תא העצב נפגע העצב לא יכול להשתקם. הגוף שלנו יכול לגדל עצבים מחדש בתנאי שהמוח של אותו עצב, גוף העצב, לא נפגע. העצב מורכב מגוף תא שנמצא בחוט השדרה ומשלוחות (אקסונים). אם גוף התא נשמר, בתנאים מסוימים לשלוחה הזאת יש יכולות לבנות את עצמה מחדש לעיתים בסיוע ניתוחי".

זה ידע שקיים הרבה שנים?

"זה לא חדש, זהו מבנה הגוף. אבל עם השנים למדנו לכוון את השלוחות של האקסונים למקומות שאנחנו רוצים. לפעמים אנחנו מסיתים אותם ולפעמים אנחנו מחברים מחדש ונותנים להם תעלה שבתוכה יוכלו להבנות ולהתחבר חזרה 'לשקע' שנמצא בתוך השריר".

כמעט כמו חשמלאי
"זה כמו שיש סוללה שמחוברת לחוט חשמל ומפעילה אור. אם הסוללה התרוקנה לא יעזור כלום, אבל אם החוט נחתך נוכל לתקן אותו ולחבר מחדש כדי שהמערכת תפעל".

מה התפתח בשנים האחרונות בתחום זה?

"לרשות המנתחים התווספו בשנים האחרונות כלים טכנולוגיים כמו תוכנות שמסייעות לנו לנווט במהלך הניתוח, מעין WAZE של הגוף. בנוסף, בזמן הניתוחים אנחנו עובדים עם צוותים של אלקטרו פיזיולוגים שמנטרים לנו בכל רגע נתון את הולכת החשמל בעצבים. כמו כן באופן כללי, ההבנה של התהליכים זה משהו שכל הזמן משתפר ומעמיק ועוד ימשיך להשתפר כדי לקבל תוצאות טובות יותר".

במה אתה מתגאה?

"אני מתגאה בשיתוף הפעולה שאנחנו עושים עם רופאים ורופאות ממחלקות אחרות, כל הזמן עובדים יחד ומתייעצים לגבי מקרים שמגיעים. אני חושב שהדור שלנו של הרופאים מביא את היכולת לעבוד בצורה מולטי דיסיפלינרית, לעבוד בשיתוף פעולה עם רופאים מתחומים אחרים".

אין אגו?

"יש אגו, אבל צריך לכבד אחד את השני. המטרה של כולם היא לעשות רפואה יותר טובה".