צוות יקר,
אירועי 'בל-יקרה' הם אירועים חריגים ברי מניעה, שהינם בעלי סיכון לנזק משמעותי למטופל.ת.
משרד הבריאות הגדיר 4 סוגי אירועי 'בל יקרה':
-
השארת גוף זר במהלך ניתוח בשגגה, אשר גרמה לנכות או הצריכה ניתוח נוסף לשם הוצאתו
-
ניתוח של האיבר הלא נכון
-
גרימת כוויה מדרגה שנייה או שלישית במהלך ניתוח
-
טעות במתן דם או מוצריו, אשר הובילה לפטירת המטופל.ת
כל התרחשות של אירוע שכזה מחיבת אותנו, ביתר שאת, לבירור מעמיק ולביצוע פעולות למניעת הישנותו.
לפניכם מספר מקרים שאירעו בשנה האחרונה. אנא קראו ושתפו את הצוותים.
בברכה,
צוות בטיחות המטופל
מה קרה?
טעות בזיהוי אזור ניתוח – הליך כירורגי שבוצע בחוליה הלא נכונה
מדוע קרה?
1. מבנה אנטומי מורכב שלא זוהה על ידי מבצע הפרוצדורה
2. 'חשיבה קבוצתית' ופרשנות מוטעית של ההדמיה, אשר מנעו מהרופא הנוסף להתריע על הטעות
מה למדנו?
1. להקפיד על תהליך זיהוי אתר הפעולה, שימוש באמצעי הדמיה לזיהוי וסימון, וביצוע תהליך אימות הסימון עם אנשי צוות
נוספים
2. לעודד תקשורת פתוחה והצפת ספקות – SPEAK UP
מה קרה?
ניתוח איבר שגוי – ביצוע פעולה ניתוחית שלא נכללה בתכנון הניתוח או בטופס ההסכמה לניתוח, ובניגוד לרצון המטופל
מדוע קרה?
הרופא המנתח הוסח מהמשימה העיקרית ועבד 'על אוטומט'
מה למדנו?
ביצוע תהליכי 'פסק זמן' קפדניים המערבים את כל צוות הניתוח, ומוקראים בקול רם, למניעת הסחות דעת
מה קרה?
כוויה דרגה 3 מדיאתרמיה בגפה של מנותחת, בעטיה נדרשה לניתוחי הטריה והארכת משך האשפוז
מדוע קרה?
מכשיר הדיאתרמיה הושאר בשדה הניתוחי לאחר סיום השימוש בו, והופעל על ידי משקל גוף המנותחת
מה למדנו?
1. סביבה ניתוחית בטוחה – פינוי ציוד פולט חום מהשדה הניתוחי מיד עם סיום השימוש
2. תהליכי בדיקה וערנות לציוד פולט חום בסביבה הניתוחית במהלך ולאחר הניתוח
3. חשיבות ביצוע ותיעוד אומדן עור בתום הניתוח לאיתור מוקדם וטיפול במצבי פגיעה בעור
מה קרה?
השארת גוף זר (מפית בטן) בניתוח, אשר התגלתה לאחר מספר ימים בהדמיה שבוצעה בעקבות זיהום באתר הניתוח. המטופל נדרש לניתוח נוסף להוצאתה
מדוע קרה?
1. היעדר תשומת לב המנתח להוצאת חומרי ספיגה שהוכנסו בעת הניתוח
2. טעות בתהליך הספירה
מה למדנו?
1. הקפדה על סקירת החלל הניתוחי לפני סגירה
2. הקפדה על ספירה בהחלפת צוותים
3. הקפדה על ספירה לפני סגירת חלל הניתוח
4. בניתוחים ממושכים, עם שימוש בחומרי ספיגה מרובים והחלפה של צוותים, מומלץ לבצע צילום סקירה בסיום הניתוח
