צוות יקר,
טעות במתן דם או מוצריו, המובילה לפטירת מטופל.ת, מוגדרת בנהלי משרד הבריאות כאירוע בל יקרה.
אירועי בל יקרה הם אירועים זקיפים (בעלי נזק משמעותי/מוות), שעצם התרחשותם מעידה על הפרה של נהלים. במטרה לצמצום נזק למטופלים, הפחתת אירועים אלה נמצאת בעדיפות עליונה.
בואו נלמד משני האירועים – טעות בזיהוי במחלקה וטעות בזיהוי בבנק הדם – הממחישים עד כמה קריטי ביצוע כל שלב בתהליך נטילה ומתן דם.
*המקרים הללו מבוססים על אירועים אמיתיים בשינוי פרטים
בברכה,
צוות איכות ובטיחות המטופל
טעות בזיהוי במחלקה
מה קרה?
על מבחנה עם דגימת דם לסוג והצלבה, שנלקחה ממטופל לקראת ניתוח, הודבקו מדבקות של מטופל אחר בעל שם זהה. הטעות התגלתה למחרת, כשהרופא הופתע מכך שלא קיימות מנות דם עבור אותו המטופל, אך יש מנות למטופל בעל שם זהה ששוחרר מהמחלקה.
הטעות דווחה מידית לבנק הדם, המנות נפסלו והרשומה תוקנה. נמנעה טעות חמורה שיכלה לגרום למתן מנת דם לא מותאמת ואף למוות.
מדוע קרה?
- במחלקה אושפזו שני מטופלים בעלי שם פרטי ושם משפחה זהה. מדבקות המטופל ששוחרר לא הושמדו עם שחרורו מאשפוז.
- מדבקות של המטופל ששוחרר הוכנסו בטעות לגיליון של מטופל בעל שם זהה, ללא וידוא התאמה בזהות.
- בתהליך ההכנה לניתוח במחלקה, ולצורך נטילת דגימת דם לסוג, רופא ואחות הגיעו עם הטפסים הייעודיים ומדבקות למיטת המטופל, כנדרש.
- הרופא והאחות נטלו את הדגימה, חתמו על הטפסים והדגימה, והדביקו את מדבקות המטופל שהיו ברשותם. לא בוצעה בדיקת התאמה בין פרטי הזיהוי של המדבקות, הטפסים הידון והמטופל.
- על הטפסים והמבחנה שנשלחו לבנק הדם הודבקה מדבקת זיהוי של מטופל אחר, בעל השם הזהה. הדגימות נקלטו בבנק הדם והוזנו בהתאמה לפי מדבקת המטופל השני (ששוחרר).
לבנק הדם לא קיים במערכת מידע היסטורי על שני המטופלים, לפיכך, בהתקיים התאמה בין מדבקות הטפסים ומדבקות המבחנה, לא ניתן היה לעצור את הטעות בשלב זה. בזכות ערנות הרופא והדיווח שלו נמנע אסון.
טעות בזיהוי בבנק הדם
מה קרה?
בתהליך הוצאה של מנת דם ממקררי בנק הדם חלה טעות בזיהוי בשל דמיון בשם המטופלים, ומנת דם שגויה נופקה למחלקת כירורגית מוגברת.
במחלקה, טרם מתן מנת הדם, בעת תהליך זיהוי מטופל ליד מיטתו, הרופא והאחות הבחינו שמספר הזיהוי הרשום על המנה הוא לא מספר הזיהוי של המטופל, וכן שהשמות דומים אך השם הוא לא של המטופל.
הטעות נמנעה הודות לתהליך ווידוא זיהוי קפדני של הרופא ואחות המחלקה. אירוע חמור עם פוטנציאל למוות נמנע. כל הכבוד והערכה לצוות כירורגיה מוגבר.
מה למדנו?
- המעבר בין אירוע שהינו בל יקרה לאירוע שנמנע ללא נזק הוא דק, ותלוי כולו על המחויבות של כל איש צוות לפעול ע"פי הנהלים
- כל שלב בתהליך נטילת דם לסוג הוא משמעותי למניעת נזק חמור
- קיימת חשיבות בביצוע התהליך ליד מיטת המטופל, עם זיהוי מטופל קפדני, משלב נטילת הדגימה ועד מתן מנת הדם. אל תסמוך/תסמכי, אלא על עצמך! יש לבצע את תהליך הזיהוי באופן מלא, גם אם בוצע קודם לכן על ידי איש צוות אחר
- בעת טיפול במנות דם ומוצריו נדרשת נוכחות ומעורבות אקטיבית של שני אנשי צוות לצורך בקרה ומניעת טעויות
- זיהוי מטופל יכלול את המדבקות, הטפסים, הידון, ותשאול המטופל ככל שמתקשר
- במקרים של שני מאושפזים עם שמות דומים – יש לעדכן את כלל צוות המחלקה ולנקוט משנה זהירות
- תזכורת למצבים מיוחדים – ככל שנדרשת למטופל.ת מנת דם מסוננת או מתן מנה דרך פילטר, באחריות מזמין.ת מנת הדם לוודא ולציין על טופס ההזמנה את מחלות הרקע של המטופל.ת, האם המטופל.ת מדוכא חיסון/אונקולוגי/המטולוגי, וכן האם היתה בעבר תגובה למוצרי דם
צפו בסרטון הסבר קצר על נטילת דם לסוג
