|
בכל יום מתקיימות פעולות הקשורות לנטילת דם לסוג. בעת חריגה בתהליך, ולו הקלה ביותר, קיים סיכון לסיום האירוע במות המטופל. מתחילת השנה התקבלו מספר דיווחים והודות לערנות הצוות נמנע אסון גדול.
מה הסיבה לטעות?
- התחלת הליך נטילת דם לסוג ליד מיטת המטופל וסיומו בדלפק האחיות
- עיסוק בשתי משימות במקביל
- הפרעה לרצף הנטילה לאור דחיפות של משימה אחרת
- מילוי טופס הזמנה חלקי, היעדר פרטים על המבחנה
- היעדר תכנון המשימה, לרבות ציוד ומילוי טפסים מהתחלה ועד הסוף
- חתימת שם של איש צוות אחר על הטפסים
- המזהה השני אינו מהווה 'חותמת גומי' אלא נועד לבצע בקרה אקטיבית של כל הפרמטרים בתהליך, לפני חתימה וחותמת.
- היעדר ביצוע תהליך זיהוי מטופל
- עזיבת התהליך טרם סיומו ע"י מזהה שני והצטרפות מזהה אחר, אשר לא היה מתחילת התהליך
- אי בקיאות בתהליך עקב ביצוע הפעולה לעיתים רחוקות במחלקה
- ביצוע הפעולה ללא הרשאה
מה למדנו מהאירוע?
הליך מתן דם בטוח מתחיל עוד בשלב ההוראה, ההכנה לפעולה, זיהוי והנטילה עצמה.
האחריות על התהליך היא של הנוטל, מההתחלה ועד הסוף. מזהה שני שותף ונושא באחריות לתהליך.
להלן תרשים זרימה לנטילה נכונה של דם לסוג וסקר נוגדנים. יש לגשת למטופל עם הפריטים הבאים:
- מבחנות
- מדבקות
- טפסים
- ביצוע זיהוי המטופל – באמצעות שני מאפיינים: שם ו- ת.ז
|