מה קרה?
שנת 2025 הייתה שנה של תנועה – למדנו, שיפרנו, וקדמנו שיח בטיחות מחלקתי. המדדים מראים שזו תרבות מתמשכת, כפי שמשתקף בנתונים ולא מצב נקודתי לפני מבדק זה או אחר.
עשרות מחלקות הרימו את הכפפה, חיזקו את תרבות הדיווח, ובנו מנגנון מחלקתי לומד ומשפר.
דיווח אירועים חריגים | דיווח כמעט אירועים
ל-1,000 ימי אשפוז
נושאים עיקריים בתחקירי 2025
איך קרה?
- פעלתם, הכנסתם לשגרה עידוד צוותים לדיווח ותחקור והבאתם לידי מודעות.
- שוחחנו, ליוונו וקיימנו שיח מתמשך על התובנות והחשיבות.
- הצבנו יעד של 4 דיווחי כמעט אירוע בכל חודש ואתם הובלתם שינוי אמיתי. סימנתם מטרה וקיימתם זאת בשיח פתוח ושוטף. תהליך זה לא רק שהגביר דיווח, אלא אף הפחית את הסיכון ברמת המערכת כולה.
- קבענו רף: לפחות 6 תחקירים פנימיים בשנה ואכן, צוותי א-ב השלימו תחקורים ופעולות מתקנות בשותפות עם הצוותים, וההשפעה הארגונית ניכרת.
זה הזמן להוקיר את עבודתם של כל המצטיינים וכלל המובילים בשטח, המחלקות שמדווחות שוב ושוב, והצוותים שבוחרים מדי יום לעצור ולשאול: "איך נוכל להמשיך ולשפר?
קביעת מדד בטיחות – רף דיווח כמעט אירוע ותחקור מחלקתי
המחלקות המובילות מוכיחות כי שינוי תרבותי הוא אפשרי והן מדגימות הנהגה ומחויבות לבטיחות המטופל
המחלקות המובילות ועומדות במדד 6 תחקירים לשנה
מה למדנו?
דיווח, למידה ותחקור הם מנועי צמיחה לא רק למניעת שגיאות, אלא גם לבניית מצוינות מחלקתית. מחלקות מובילות מדווחות יותר, מתחקרות טוב יותר, ומתקנות מהר יותר.
נמשיך את אותה המגמה
בשנת 2026 נמשיך להציב מדדי דיווח ותחקור: 4 דיווחי כמעט אירוע לחודש ו- 6 תחקירים פנימיים בשנה. יחד נחזק את תהליכי הלמידה והאחריות במחלקות, בשגרה, וביום-יום.
בטיחות המטופל מתחילה בשיח ובשילוב התרבות בשגרה של כל אחת ואחד מאתנו.