מה קרה כשהצוות חשש להביע את דעתו?

1. בערב נקרא הרופא התורן אל המטופל לאור בראדיקרדיה סימפטומטית סביב דופק 30 במוניטור. הרופא נתן הוראה בע"פ לאח ותיק להכין אדנוזין במינון 0.6 מ"ג. האח וידא עם הרופא את ההוראה, בוצע REEDBACK והרופא אישר את ההוראה השגויה.
   אחות חדשה בצוות, שמה לב שההוראה לא בהלימה למצב המטופל ובחרה שלא להתערב מתוך מחשבה שהיא עצמה טועה ולא עצרה את התהליך מול הצוות הוותיק. האירוע הסתיים בהזרקת תרופה לא נכונה.
2. בעת החייאה רופא הכניס טובוס למטופל, רופא נוסף, צעיר יותר, ראה שהבטן של המטופל מתנפחת והעיר לרופא שאולי הטובוס בוושט. הרופא שהכניס את הטובוס, חלק על כך באומרו שיש אדים בטובוס וזה קשור למצבו של החולה. בהמשך המדדים הראו קריסה ומצב המטופל הדרדר לאור המצאות טובוס בוושט. הטעות תוקנה עם הזיהוי אך עבר זמן קריטי.

מדוע קרה? 

1. ההיסוס של אנשי הצוות הצעירים מלהביע ספקות, נבע בשל החשש מתגובת הרופא הבכיר וכן מביטחון עצמי נמוך וניסיון שלילי קודם.
2. ותק ונסיון מקצועי יכול לייצר חוסר הקשבה מצד הבכיר לאנשי צוות פחות מנוסים.
3. צוות עלול להישאב לתוך "חשיבה קבוצתית" ולא לעצור למרות סימני אזהרה מבשרים או דגל אדום שמתריע
   

   מה למדנו?

1. שתיים, שלוש, ד-בר!
2. צרו סביבה המאפשרת שיח פתוח והקשבה

3. לכל אחת ואחד מאיתנו, יש חלק ואחריות להצלחת הטיפול.